Aile Hekimliği

Sağlık sisteminde yeni şeyler oluyor. Sistem, işletmecilik mantığı ile yeniden ele alınıyor. Binlerce çalışanın hizmet verdiği tam donanımlı özel hastaneler ile devlet hastanelerinden oluşan sağlık kampûsleri, çok yakında hayatımıza girecek. Bu hastanelerde hastalar müşteri mantığı ile karşılanacak. Koşulsuz müşteri memnuniyeti sağlık sektörüne de girecek. İşletmecilik mantığı ile çalışan sağlık sistemine, aile hekimleri vasıtasıyla alınan hastalar, kâr mantığına karşı korunabilecek mi? Korucu hekimlik anlayışıyla oluşturulan sağlık politikası ne olacak? Aile hekimleri koruyucu hekimlik için yeterli olabilecekler mi? Soruların cevabını gündemin konusu olan aile hekimliği uygulamasından yola çıkarak aradık.

Duygu bulaşıcıdır. Hastane koridorlarında gezerken hep bu söz zihnime takılır. “Duygu Bulaşıcıdır.” Tedavisi için sıra bekleyen hastalar birbirlerine bakıp gülümsediklerinde bende de hafif bir tebessüm belirir. Ama tekerlekli sandalyesine oturmuş, mahzun bakışlarla etrafını süzen birini gördüğümde yüzümdeki o tebessüm gider, yerini ince bir hüzün kaplar. Daha ağır vakıalarda ise bu ince hüzün tabakası yavaştan kalınlaşır.  Sanki onların duygularından bir miktarı da bana geçer. Elimde olmadan, saatlerce o tablodan zihnimde kalan görüntüleriyle dolaşırım. Böyle bir gün sonrasında ise, “Hastalığın hissiyatı bile bulaşıcıyken, çalışanların bunun tesiri altında kalmamaları mümkün değil.” derim.

Hastane ortamında çalışanlar ve sürekli hastalıkla meşgul olanların bundan etkilenmemeleri mümkün değil. Belki de bu olumsuz etkilenmeden olacak ki çoğu insanın zihninde hastaneler, mat tonlarla ve gri renklerle hatırlanır. Doktorlar ve diğer çalışanlar ise, az gülen yüzler ve emirle karışık, kısa, sert cümleler kuran insanlar olarak bilinir.

Gri renkli, basık bir atmosferin hakim olduğunu düşündüğümüz hastanelere, çok zorlanmayınca yolumuz düşsün istemeyiz. Yolumuz düşse de gitmek istemeyiz. Hatta çok çok zorlansak sızlanmaya başlarız. Acaba bir tanıdık yakın bulabilir miyim, diye. Hiç düşündünüz mü, gerçekten gitmek istemediğimiz bu yerden bizi uzak tutmaya çalışan birileri var mı? En azından sağlık sistemimiz insanları hastalıktan ve hastanelerden uzak tutmaya çalışıyor mu? Birileri bize hastanelerden uzak durmanın yolunu gösterebiliyor mu?

Sağlık Sistemi Değişiyor

Hastane,  doktor, eczane ve tıp teknolojileri gününüz insanının hastalıkla mücadelesinde organize edilen alanlar. Bu alanların düzenlenebilmesi için, dünyanın her ülkesinde kendine özel sistemler kuruluyor.  Dünya Sağlık Örgütü çatısı altında üretilen sağlık politikaları da, ülkelere yol gösterici çalışmalar sunuyor.

Ülkemizde sağlık hizmeti kendine özgü değişimleriyle devam etmektedir. 1961 yılında sağlık hizmetleri kamu tarafından yürütülüyordu. Bütçesi de kamu sigortasından finanse ediliyordu. 1987 yılından sora ise özel kuruluşlar tarafından da sağlık hizmetleri verilmeye başlandı. Bütçe ise artık kamu hastanelerinin yanında özel hastanelere de finansman sağlamaya başladı. 1987 yılından beri sağlık sistemi içerisinde finans kaynaklı işletmecilik mantığına gidilmeye başlandı.

Bugüne geldiğimizde sağlık sistemi içerisinde özel, kamu ve üniversite hastaneleri arsında dengenin, özel hastanelerden yana değiştiğini görüyoruz. 1980-90 yıllarında özel hastane sayısı 26 iken 2010 yılında sayı 450’ye ulaştı. Bunun yanında poliklinikler, dispanserler ve sağlık ocakları insanlara hizmet vermeye devam etmektedir. 1970 yılından beri sistem içerisinde zaten var olan aile hekimliği ise bir uygulama olarak özel, kamu ve üniversite hastaneleri ile hastalar arasında kendine yer bulmaya çalışıyor.

Bu yazımızın ana mevzusu aile hekimliğinin yeni kurulan sağlık sistemi içerisindeki yerini sorgulamak. Çıkış noktamız ise; “Değişen sağlık sistemi içerisinde hastaların ve hasta olmak istemeyen insanların menfaatlerini koruyan bir aile hekimliği nasıl olur?” sorusu.

Hisar İntercontinantel Hastanesi, kuruluşunun beşinci yılı etkinlikleri vesilesiyle “Aile Hekimliği” semineri düzenledi. Özel bir sağlık kuruluşu olmasına rağmen, aile hekimliğinin çok konuşulduğu şu günlerde, planlama ve uygulama safhalarındaki yetkili kişiler de davet edilerek tertip edilmesi kamuoyunda taktirle karşılandı.  Aile hekimliğinin masaya yatırıldığı seminerde, aile hekimliği uygulamasını hazırlayanlar ve bu uygulamada söz sahibi olanlar vardı. Biz de Hisar İntercontinantel Hastanesi’nin organize ettiği bu seminer aracılığı ile hasta olmak istemeyenlerle, hasta olup da en uygun yolu takip etmek isteyenler açısından, “Aile Hekimliğinin” nasıl olması gerektiğini sorguladık.

Sistemde Aile Hekiminin Yeri

Seminere katılan Prof. Dr. Ali İhsan Dokucu, aile hekimliğinin İstanbul için kat ettiği mesafeler hakkında bilgi verdikten sonra, uygulamanın devam etmesi halinde sağlık sisteminde ne gibi kolaylıklar yaşanacağını anlattı. Dokucu, aile hekimliği ile olmayan sağlık kayıtlarının tutulmaya başlandığını söyledi. “Tutulan sağlık kayıtları içerisinde onlarca farklı parametre var. Yakında sağlık sektöründekileri mükemmel bir sistem bekliyor.” diyerek, yapılanların aslında sıradan bir aile hekimliği uygulaması olarak görülemeyeceğini dile getirdi. Bunun için de “Aile hekimliği aslında sağlıkta bir dönüşümdür.” dedi.

2003 yılından beri aslında “Sağlık sisteminde özel, üniversite ve devlet hastanelerinin yeri nasıl olmalı”, sorusunun cevabı aranıyor. Cevap ise hizmetin finansmanı ve hastaların sistem içerisinde sevk zincirleri ile nasıl yönlendirileceği sorularının çözülmesine bağlı. Çünkü sistem içerisinde rahat dolaşabilen hastalar gittikleri yerlerde farklı tedaviler alıp oralara para bırakmaları gerekiyor.

Türkiye’de Aile Hekimliği

Aile hekimliği uygulamasının Türkiye’de hızlandırılmasında etkili bir kişi olan eski Sağlık Bakanı Müsteşarı Prof. Dr. Sabahattin Aydın ise, 11 madde ile meclise sunulan aile hekimliği sosyalizasyonunun, 9 pilot madde ile yoluna devam etmekte olduğunu belirtti. Aydın, kabul edilmeyen iki maddenin öneminin altını çizdikten sonra, aile hekimliğine geçiş sebepleri üzerine cevaplar aradı. Aydın, “2007 yılında mezun olan pratisyen hekim sayısı 4400. Açılan uzman hekim kadrosu ise 6500. Bu rakamlardan da anlaşıldığı gibi sektör çık hızlı bir şekilde uzmanlaşıyor. Bu da kısa dönem içerisinde birinci kademede doktor kalmayacağını gösteriyor. Aile hekimleri de artık bir uzmanlık alanı haline geleceğinden problem çözülmüş oldu.” dedi.

Fatih Sultan Mehmet Araştırma Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Kemal Memişoğlu ise, sağlık sisteminin bugünü ve geleceği hakkında beyin fırtınası yaptı. Öncelikle hasta tanımlamasını yapmaya çalışan Memişoğlu; “Dün bilgisiz bir hasta vardı. Bugün ise yetersiz bilgisiyle sınırsız olmaya çalışan bir hasta var. Gelecekte ise aile hekimleri tarafından bilgilendirilip bilinçlendirilmesi gereken hastalardan bahsetmek gerekiyor.” dedi. Memişoğlu’nun en dikkat çekici analizleri ise sağlık sisteminin geleceği hakkındaydı. “Gelecekte, Afiliye (gösterişli, kampûs şeklinde) hastaneler olacak.  Artık kalite temelli hizmet, değerli olacak. Profesyonel yöneticiler eşliğinde, sağlık kuruluşları işletmelere dönecek. Sağlıkta pazarlama teknikleri söz konusu olacak. Spesifik hastanelerde artık, sonuç bazlı verimlilik aranacak. En önemlisi de koruyucu hizmetler önemli hale gelecek.  Bunun için de aile hekimlerine büyük iş düşecek.” dedi.

Kampus şeklinde örgütlenen modern hastane binaları, işletme ve pazarlama mantığı ile hasta bekleyecekler. Aile hekimleri ise kaynaktan onlara hasta gönderecek ve gönderdiği hastalarını takip edecek. Ve bir de aile hekimleri koruyucu hekimlik yapacaklar. Peki, bu mümkün mü? Böyle komple bir sistem içerisinde koruyucu hekimlik gibi çok önemli bir hususun aile hekimliğinin bir alt çalışma alanı olarak bırakılması, sağlıklı bir nesil için başarıyı getirebilecek mi?

Aile Hekimleri, Koruyucu Hekimlik Yapabilir mi?

İbn-i Kayyim el-Cevzi’nin Tıbb-ı Nebevi adlı kitabından bir iktibas yaparak, hasta doktor ilişkisinin tarihten bugününe değişmeyen yüzünü göstermek istiyoruz. Böylece sorumuzu daha rahat cevaplayabiliriz.  Çünkü yeni kurulmak istenen aile hekimliği uygulamasında, aile hekimlerinin en önemli işi, hizmet almak isteyenlerle bu hizmeti verenler arasında bağlantıyı sağlamak. Tam da bu ilişkide Cezvi, “Ünlü yunan hekimi Hipokrates şöyle der;” diyerek sözüne başlıyor. “‘Hastalıkların en şiddetlisi ve en öldürücüsü son bahardadır. Eczacılar ilkbahar ve yaz aylarında sonbaharda vermek üzere borçlanırlar. Sonbahar onlar için ilkbahardır. Sonbaharı dört gözle bekler ve geldiğinde son derece sevinirler.”

Memişoğlu’nun dediği gibi sistem sonuç bazlı değerlendirmeye doğru gidiyor. Yani 1000 ameliyattan 10 ölü bile fazla görülecek. Böyle durumlarda o hastanelere az finansman sağlanacak. Çünkü hata oranı yüksek bulunmuş olacak. Özlenilen sağlık sistemi ve beklenen hasta-hastane ilişkisi bu. Mantık Hipokrates’inde dikkat çektiği gibi tersten çalışıyor. Yani sağlık sektöründekiler, hasta olmak istemeyen ve ameliyat da olmak istemeyen insanın gözüyle hadiseye bakmıyor. Eski çağlarda ki gibi dört gözle sonbaharı bekleyip, hasta olacak insan üzerinden hesap yapıyor. Ama öyle mi olmalı? Gelecekteki sağlık sistemimizde, sağlık politikamız insanları hastalıktan uzak tutan bir bakış açısıyla baştan tanzim edilmeli.

Sağlığın Tarifi  Yeniden Yapılmalı

“Çoğu zaman hastalık kavramından bütün insanların aynı şeyi anladığı sanılır. Oysa hastalığın tarifi toplumdan topluma, zamandan zamana değişmektedir.” diyen “Sağlık Sosyolojisi” kitabının yazarı Zafer Cirhinglioğlu¹, sağlık politikalarının bakış açılarına göre ne kadar da değişebileceğini bize gösteriyor. Çünkü bir toplumda hastalık sayılan bir durum diğer bir toplumda hastalık sayılmayabilir.

İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi’nde sağlığın tarifi şöyle yapılmış: “Sağlıklı bireylerden oluşan sağlıklı topluma ulaşmak, evrensel sağlık politikasıdır.”  Yukarıda yaptığımız giriş yazısını haklı çıkartan bir görüş bu. Olması istenen sağlık sistemiyle hali hazırda yaşanan sağlık sistemi arasında çok fark var. Aile hekimliğinin sağlık sistemine dahil edilmeye çalışıldığı şu günlerde sağlık politikası yeniden gözden geçirilmezse sorunlar artarak devam edecek.

Sorunların devam ettiği sağlık sisteminin tarifini en iyi yapan belki de Carol R. Taylor.’dır. Çünkü Taylor sağlığı; “Kişilerin üretkenliğini devam ettirebilmeleri için fiziksel, entelektüel ve sosyokültürel iyilik hali.”² diye yapıyor. Bu tanıma göre, üretimden düşen insanlar sağlıksızdır. Hastaneler ise onları tekrardan üretime dâhil etmek için vardır.

Evrensel Sağlık Beyannamesi’nde yer alan “sağlıklı bireylerden oluşan sağlıklı topluma ulaşmak” ideali, insanları her yönüyle sıhhatli bir dünya hayatı yaşatmakla mümkün olur. Bizim de zaten aile hekimliğinden beklentilerimiz bu yöndedir. Ancak kendi sağlık sistemimizde bu düşünce gerçekleştirilemeyecek bir ideal olarak kalmaktadır. Zaten teknoloji olarak pahalı olan sağlık sisteminde insan, ancak hasta olduktan ve hastanenin yolunu tuttuktan sonra hatırlanmaktadır. Böyle bir sağlık sisteminde sağlıklı insanlardan oluşan bir toplumdan bahsetmek mümkün değildir. Ancak Taylor’un dediği gibi üretemeyerek sistem dışında kalan insanları tekrar üretken hale getirmeye çalışan bir sağlık sistemimiz var, denilebilir.

Ancak, Sağlık İçin Çalışan Bir Sistem

İlk başta hastaneye gitmek istemiyoruz dememizin sebebini, mekânın sıkıcılığına bağlamıştık. Ancak niyetimiz hastanelerde çalışanları gücendirmek değildi. Çünkü neticede ömürde en az bir defa, doğum sırasında olsa bile, hastanelere gitmek zorundayız. Bizim burada dikkat çekmek istediğimiz husus, sağlık sistemimizin bizi hastanelerden uzak tutmak için programlanmamış olması.

Sağlık sistemi içerisinde hastayı sistem menfaatlerine karşı koruyup bilgilendiren bir aile hekiminin gerekliliği ortada. Ancak aile hekimlerini bu noktada heveslendirmek gerekiyor. Ayrıca sağlık sisteminde atılan her adımın hasta temelli olması da bir eksiklik. Aile hekimliğinin değişen sağlık sistemine entegre edilmeye çalışıldığı şu günlerde koruyucu hekimlik de tekrar gözden geçirilmeli. Nihayetinde sistem insan hasta olduğunda devreye girmemeli. Olması gereken sağlık politikası, hayatın her alanında insan sağlığını bütün menfaatler karşısında korumayı ilke edinmeli.

Özel Hastanelerde Son Durum

Türkiye’deki özel hastaneler 1980’li yıllarda sadece büyük şehirlerde bulunuyordu.  Buralardaki hastane sayısı 17-20 civarlarındaydı. Bu hastanelerin çoğunluğu ise yabancı sermayedarlara aitti. 1980-90 yılları arasında bu sayı 26’ya çıktı. 1990’dan sonra ise özel hastane sayısında hızlı bir artış görülmeye başladı. Bu artışla birlikte özel hastaneler büyükşehirlerden taşradaki küçük şehirlere doğru yayıldı. Bu dönemdeki az da olsa özel hastane sayısının artması halkın refah düzeyinin yükselmesine bağlanabilir.

• Özel hastanelerin sayılarının arttığı yıllar 2000 yılı sonrasına denk geliyor. Çünkü 2003’te başlayan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” özel sağlık hizmetlerini destekledi. Bu destek ile halk özel hastanelere gitmeye teşvik edildi. Devletin’de yapmış olduğu desteklerle artık özel hastaneler bir yatırım alanı olarak görülmeye başlandı. Öyle ki artık hastaneler zincirleri kurulmaya başlanmıştı. 2009 yılında Türkiye’deki özel hastane sayısı 387’ye, 2010 yılında ise tam 450’ye ulaşmıştır. Bu artışların sebeplerini şöyle sıralayabiliriz:
• Devlet tarafından verilen yatırım teşvikleri
• Sosyal Güvenlik Kurumu’nun özel hastanelerle yaptığı anlaşmalar
• Sürekli göç alan ve sürekli büyüyen ilçe ve illerdeki resmi sağlık kuruluşlarının yetersizliği
• Özel hastanelerin yeni yatırım alanı oluşturması.
• Bu hastanelerin çok dikkat çeken bir diğer yönü de, özel hastanelerin 3’te 1’inin İstanbul’da bulunması. Ancak sayının İstanbul’da bu kadar artmasının önüne geçmeye çalışan Sağlık Bakanlığı 2010 Ağustos ayında İstanbul’da özel hastane açma iznini dondurdu. Bu şekilde hastane ve hekim sayısının ülkeye dağılımının eşit bir şekilde yapılması planlandı. Ya da sisteme dâhil olan özel hastaneleri korumak.